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Persönliche Angaben:

Anrede:* Frau Herr
Vorname:*
Name:*
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ):*
Straße und Hausnummer:*
PLZ:*
Wohnort:*
E-Mail-Adresse:
- oder -*
Telefon:
im Öffentlichen Dienst tätig? nein ja


Angaben zum Fahrzeug:

Amtl. Kennzeichen:*
(mindestens Ortkennung, z.B. BRB)
gefahrene km pro Jahr:*
Fahrzeug-Typ: PKW LKW Motorrad



Herstellerschlüsselnr.:*
Typ-Schlüsselnr.:*
Erstzulassung (TT.MM.JJJJ):*
Datum der Zulassung auf den
Versicherungsnehmer (TT.MM.JJJJ):*
Abweichender Halter: nein Partner sonstiger Halter
Garage vorhanden: nein ja
Wohneigentum vorhanden: nein ja
weitere Fahrer: Partner Kinder Sonstige
Jüngster Fahrer: über 23 21-23 unter 21
Versicherungswunsch: nur Haftpflicht
Haftpflicht und Teilkasko
Haftpflicht und Vollkasko
SF-Klasse / Beitragssatz in % Haftpflicht:*
(Bitte aktuell aus Versicherungsschein entnehmen.)
Bitte aktuell aus Versicherungsschein entnehmen.
SF-Klasse / Beitragssatz Kasko:
Selbstbeteiligung:


Sondereinstufung:
(nur auszufüllen, wenn gewünscht)

hinzukommendes Fahrzeug (Zweitwagenregelung)?
Ehegattenregelung 85% gewünscht?
Einstufung Kinder 85% gewünscht?
SF Klasse Elternfahrzeug:
Führerschendatum des Kindes (TT.MM.JJJJ):
Geburtsdatum des Kindes (TT.MM.JJJJ):
Geschlecht des Kindes: weiblich männlich
Einstufung für junge Gewerbetreibende 70%?
(Gewerbeanmeldung nicht älter als 2 Jahre,
ab 18 Jahren möglich.)
Einstufung für allein fahrende Frauen über 24 Jahre:
Führerscheindatum (TT.MM.JJJJ):
Dienstwageneinstufung für Privatfahrzeug
(bei Anschaffung eines eigenen Kfz gleiche
Einstufung wie bisher gefahrener Dienstwagen)
Nutzungsdauer des Dienstwagens in Jahren:
SF Klasse des Dienstwagens:


Für Fragen und Bemerkungen:

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